Nódulos tiroideos en pediatría: predictores de malignidad / Pediatric thyroid nodules: predictors of malignancy

Introducción: La caracterización de los nódulos tiroideos en pediatría no ha sido aún bien comunicada. El riesgo de malignidad es mayor que en adultos por lo que requieren una evaluación exhaustiva. Objetivo: caracterizar una cohorte de pacientes pediátricos con nódulos tiroideos e identificar predictores de malignidad. Pacientes y métodos: se analizaron los hallazgos demográficos, clínicos, bioquímicos, ecográficos y citológicos de una cohorte prospectiva de 106 pacientes <19 años que consultó por nódulo tiroideo a nuestro centro entre 2008-2017. 89 pacientes alcanzaron el diagnóstico de nódulo benigno o maligno por cirugía y 17 luego de un seguimiento clínico mínimo de 2 años. Retrospectivamente se analizaron las diferencias entre los nódulos benignos y malignos. Resultados: la edad mediana fue 13,9 años, con franco predominio de mujeres puberales. 88% presentó una función tiroidea normal. 88/106 nódulos fueron benignos. El carcinoma papilar de tiroides (CPT) fue la única lesión maligna hallada (17%). El análisis estadístico mostró una asociación significativa de CPT con TSH >2,5mU/l, nódulo sólido, márgenes irregulares, microcalcificaciones y adenopatías cervicales patológicas. Un resultado citológico Bethesda V/VI tuvo un valor predictivo (VP) positivo de 87,5% y VP negativo de 96,4%. Conclusiones: El nódulo tiroideo en pediatría es más frecuentemente maligno. La evaluación sistemática permitió identificar ciertos hallazgos clínicos, bioquímicos, ecográficos y citológicos predictores de malignidad que deben ser considerados al decidir el enfoque diagnóstico

Introduction: Published data on pediatric thyroid nodule´s characterization is scarce. With higher risk of malignancy than in adults, they require an exhaustive diagnostic work-up. Objective: To characterize a pediatric cohort with thyroid nodules to identify predictors of malignancy. Patients and methods: Demographic, clinical, biochemical, ultrasonographical and cytological data were analyzed prospectively in 106 patients <19 years that consulted with a thyroid nodule to our center (2008-2017). 89 patients reached final diagnosis (benign or malignant nodule) after surgery and 17 after a minimum follow-up of 2years. Differences between benign and malignant nodules were analyzed retrospectively. Results: median age was 13.9 years, with predominant pubertal females. 88% was euthyroid. 88/106 nodules were benign. Thyroid papillary carcinoma (TPC) was the only malignancy found (17%). Statistical analysis showed significant association of TPC with TSH levels >2.5mU/l, solid nodules, irregular margins, microcalcifications and pathologic adenopathies. Cytological results Bethesda V/VI showed positive and negative predictive values of 87.5% and 96.4% respectively. Conclusions: Pediatric thyroid nodules are more frequently malignant. The systematic evaluation of our cohort allowed the identification of clinical, biochemical ultrasonographical and cytological predictors of malignancy that have to be considered when deciding the diagnostic approach

Hipotiroidismo congénito transitorio por defectos bialélicos del genDUOX2. Dos casos clínicos / Transient congenital hypothyroidism due to biallelic defects of DUOX2 gene. Two clinical cases

El hipotiroidismo congénito afecta a 1:2000-3000 recién nacidos detectados por pesquisa neonatal. Las oxidasas duales, DUOX1 y 2, generan agua oxigenada, lo que constituye un paso crítico en la síntesis hormonal. Se han comunicado mutaciones en el gen DUOX2 en casos de hipotiroidismo congénito transitorio y permanente. Se describen dos hermanos con hipotiroidismo congénito detectados por pesquisa neonatal, con glándula tiroides eutópica y tiroglobulina elevada. Recibieron levotiroxina hasta su reevaluación en la infancia con suspensión del tratamiento. Su función tiroidea fue normal y se consideró el cuadro como transitorio por un posible defecto de organificación. Ambos pacientes eran heterocigotos compuestos para una mutación en el exón 9 del alelo paterno (c.1057_1058delTT, p.F353PfsX36 o p.F353fsX388) y otra en el exón 11 del alelo materno (c.1271T>G, p.Y425X) del gen DUOX2. Nuestro hallazgo confirma que la magnitud del defecto de DUOX2 no se relaciona con el número de alelos afectados, lo que sugiere mecanismos compensadores en la generación de peróxido.

Congenital hypothyroidism affects 1:2000-3000 newborns detected by neonatal screening programs. Dual oxidases, DUOX1 and 2, generate hydrogen peroxide needed for the thyroid hormone synthesis. Mutations in the DUOX2 gene have been described in transient and permanent congenital hypothyroidism. Two brothers with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening with eutopic gland and elevated thyroglobulin are described. They were treated with levothyroxine until it could be suspended in both during childhood, assuming the picture as transient. Organification disorder was confirmed. Both patients were compounds heterozygous for a mutation in exon 9 of the paternal allele (c.1057_1058delTT, p.F353PfsX36 or p.F353fsX388) and in exon 11 of the maternal allele (c.1271T > G, p.Y425X) of DUOX2 gene. Our finding confirms that the magnitude of the defect of DUOX2 is not related to the number of inactivated alleles, suggesting compensatory mechanisms in the peroxide supply

Severe congenital non-autoimmune hyperthyroidism associated to a mutation in the extracellular domain of thyrotropin receptor gene / Hipertireoidismo congênito não autoimune grave associado com uma mutação no domínio extracelular do gene receptor da tirotrofina

Activating mutations in the TSH Receptor (TSHR) gene have been identified as the molecular basis for congenital non-autoimmune hyperthyroidism. We describe the clinical findings and molecular characterization in a girl who presented severe non-autoimmune hyperthyroidism since birth, born to a mother with autoimmune thyroid disease. She was treated with methylmercaptoimidazol and β-blockers, but remained hyperthyroid and required total thyroidectomy. To characterize the presence of an activating mutation, the whole coding sequence and intron-exon boundaries of TSHR gene were analyzed. The patient was heterozygous for p.Ser281Asn mutation and p.Asp727Glu polymorphism. This recurrent mutation, p.Ser281Asn, characterized in vitro by increased basal production of cAMP, is the unique germline activating gene variant described so far in the extracellular domain of TSH receptor. Interestingly, the patient's mother presented hyperthyroidism but without any TSHR gene activating mutation. Although congenital non-autoimmune hyperthyroidism is a rare condition, it should be investigated when severe disease persists, even in a newborn from an autoimmune hyperthyroid mother, in order to differentiate it from the more common congenital autoimmune disease. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):513-8.

Mutações ativadoras no gene receptor de TSH (TSHR) foram identificadas como a base molecular do hipertireoidismo congênito não autoimune. Descrevemos os achados clínicos e a caracterização molecular de uma menina que apresentou hipertireoidismo autoimune grave desde o nascimento, nascida de uma mãe com desordem tiroidiana autoimune. Tratada com metilmercaptoimidazol e β-bloqueadores, ela permaneceu com hipertiroidismo e necessitou de tiroidectomia total. A fim de caracterizar a presença da mutação ativadora, foram analisados toda a sequência codificadora assim como os extremos dos íntrons e éxons do gene TSHR. A paciente era heterozigota para a mutação p.Ser281Asn e para o polimorfismo p.Asp727Glu. Essa mutação recorrente, p.Ser281Asn, caracterizada in vitro pelo aumento da produção basal de cAMP, é a única variante genética ativadora da linhagem germinativa descrita até hoje no domínio extracelular do receptor de TSH. Interessantemente, a mãe da paciente apresentou hipertireoidismo sem qualquer mutação ativadora do gene TSHR. Embora o hipertireoidismo congênito não autoimune seja uma condição rara, ele deve ser investigado quando há persistência da doença grave, mesmo em um recém-nascido de uma mãe com hipertireoidismo autoimune, a fim de se diferenciar o caso da forma mais comum da doença autoimune congênita. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):513-8.

Pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito: supervisión del déficit de yodo en la provincia de Misiones / Screening neonatal for congenital hypothyroidism: surveillance of iodine deficiency in Misiones

El déficit de yodo (IDD) es un problema de la Salud Pública que afecta a millones de personas en todo el mundo y es causante de alteraciones en la neuromaduración que pueden ser evitados si se realiza una yodoprofilaxis adecuada. Objetivo: Realizar un monitoreo de IDD en la localidad de Wanda, provincia de Misiones, por su ubicación geográfica y hábitos alimentarios con posible consumo regional de sal no iodada. Se estudiaron en 502 escolares de 5 a 14 años de vida , se evaluaron: peso, talla , BMI y palpación tiroidea. En 114 de ellos se determinó la yoduria en muestras casuales de orina. Se analizaron los niveles de TSH de la pesquisa neonatal de los 18 meses previos al estudio, realizados por métodos sensibles (IFMA-DELFIA). Se aplicaron los criterios de suficiencia establecidos por la OMS/ ICCDD. Resultados: La prevalencia de bocio en la región fue de 6.2 %. Los niveles de yoduria tuvieron una mediana de 239 ug/l. El valor de TSH neonatal mediano fue 1.25 uU/ml. Sólo el 1.4 % de las muestras estaban por encima de 5 uU/ml . Cuando se aplicaron los criterios de la OMS pudo observarse que la prevalencia de bocio superaba levemente lo esperado para una zona suficiente, pero no así los niveles de ioduria ni la distribución de TSH neonatal. Conclusión: El aporte iodado de la región evaluada es suficiente como lo demuestran la ioduria y los niveles de TSH neonatal. La presencia de bociógenos como la mandioca en la dieta puede explicar el leve aumento en la prevalencia de bocio. La utilización de la pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito en la supervisión de la deficiencia de yodo añade un beneficio al objetivo primario que es la prevención del retraso mental.

O b j e c t i v e : To estimate the adequacy of iodide intake in Wanda Misiones through the conventional parameters of ioduria and goiter prevalence in scholars as well as with the distribution of TSH neonatal levels as performed for the hypothyroidism screening program in newborns. Population and methods: Height , and BMI and weight were assessed in 502 scholars aged 5 to 14 and expressed as SDS. In 419 of them (215 female) thyro i d volume was evaluated and classified according to WHO (9). In 114 children iodide urinary concentration was measured in casual urine samples by Sandell y Kolthof method modified by Pino (17). Neonatal screening program for congenital hypothyroidism is carried out in the region measuring TSH in filter paper samples with IFMA DELFIA. Since 2000 7.102 newborn have been screened. TSH level's distribution of the 18 months prior to this study (n 267) were evaluated. Criteria suggested by WHO to indicate iodide deficiency were applied. Results: Height, weight and BMI were normal for the chronological age according to Argentinean population parameters. Goitre prevalence was 6.2 % (7.3 % in girls and 5.3 % in boys), higher that expected for a iodide sufficient area. Iodide urine median levels were 239 ug/l with a distribution that excluded iodide deficiency. Neonatal screening program detected 5 congenital hypothyroid children out of the 7102 newborn studied. All of them were early and adequately treated. Only 1.4 % of the 267 samples were > 5 µU/ml, excluding iodide deficiency. Conclusion: Iodide intake in Wanda, Misiones, is adequate as shown by the findings of iodide urine concentration and TSH neonatal levels. A higher prevalence of goitre than expected for this situation, could be explained by dietary intake of goitrogen food as mandioca. Congenital hypothyroidism screening program in this region was extremely effective. The possibility of using its results for iodide intake supervision is an additional benefit to the one of early prevention of mental retardation.

Contribución de la determinación de tiroglobulina sérica al diagnóstico del hipotiroidismo congénito detectado por pesquisa neonatal / Contribution of serum thyroglobulin determination to the diagnosis of congenital hipothyroidism detected by neonatal screening

La tiroglobulina (TG) es la proteína tiroidea más abundante y constituye un precursor clave de la síntesis de la hormona tiroidea. Si no hay lesión tiroidea, los mayores factores determinantes del nivel de TG son la masa tiroidea y el estímulo de TSH.El objetivo fue determinar la utilidad de la TG sérica, medida por un método sensible, en la evaluación etiológica del hipotiroidismo congénito (HC) detectado por pesquisa neonatal.Se estudiaron 61 recién nacidos con HC, detectados por pesquisa neonatal. Se determinó TSH, T4, T3 por ECLIA, anticuerpos antitiroideos por radioligando (RSR) y TG por IFMA (límite de detección 9,0 ng/ml). Se determinó TG en 32 niños normales de 7 a 50 días como grupo control. Los niños con HC fueron clasificados por centellograma con Tc99 en 1)ectópicos, 2)atireóticos y 3) autópicos. Se realizó ecografía tiroidea.En el grupo control, los niveles de TG (ng/ml) fueron mediana (M) 41,5; percentilo 3 11,5 y percentilo 97 99,4. Los valores de TG (ng/ml) al diagnóstico en niños con HC fueron: 1) ectopia (n=28): M 135,5; rango 17,9-492; 2) atireóticos: 1) con ecografía coincidente (n= 12): M 0,58; rango 0,03-6; b) con ecografía discordante (n=5): M 65,2; rango 13,7-150 y 3) eutópicos: a) con bocio (n=11): M 1434,5; rango 306-2186, b) sin bocio (n=5): M 98,6; rango: 40,3-330.Conclusión: La TG sérica puede ser una herramiento útil para valorar el HC y orientar sobre su etiología a fin de contribuir a la investigación genética racional de defectos de formación y diferenciación tiroidea. El hallazgo de niveles de TG circulante normales en los pacientes con discordancia centello-ecográfica sugiere una mayor sensibilidad de la TG con respecto al centellograma en la detección de tejido tiroideo.